Questionnaire médical

Informations personnelles

Votre nom (obligatoire)

Votre prénom (obligatoire)

Téléphone (obligatoire)

Votre e-mail (obligatoire)

Date de naissance (obligatoire)

Numéro de sécurité sociale (obligatoire)

Nom du médecin traitant

État de santé

Êtes-vous soigné pour une pathologie avec autommunitée ?Non Oui

Avez-vous des antécédents de maladie cardio-vasculaire d’HTA, de vascularite, de maladie de Raynaud, maladie thromboembolique, de maladie pulmonaire, rénale, de syndrome de Raynaud des extrémités (détailler si affirmatif) ?Non Oui :

Prenez vous des médicaments (dont la contraception) (merci de les lister tous sans exception si affirmatif) ?Non Oui :

Avez-vous des allergies connues ?Non Oui

Lesquelles ?

Antécédents médicaux

Merci de lister toutes vos maladies depuis la naissance même si vous pensez qu’elles ne sont pas importantes

Merci de lister toutes les opérations chirurgicales que vous avez eues depuis votre naissance même si vous pensez qu’elles ne sont pas importantes

Merci de nous indiquer aussi toutes les affections de peau vous concernant

Avez-vous déjà eu des problèmes lors d’interventions de chirurgie ou médecine esthétique (obligatoire) ?Non Oui

Y a t-il des antécédents de maladies dans votre famille ?

Y a t-il des antécédents chirurgicaux dans votre famille ?

Complément en cas de demande de consultation esthétique

Antécédents de traitements esthétiques :Laser vasculaire couperose taches rouges varicosités Laser épilatoire Peeling Injection de produit de comblement acide hyaluronique ou autres ? Toxine botulique Fils permanents ou non Autres procédures esthétiques (cryolipolyse, radiofréquence, autres techniques corporelles…)

Éventuels effets secondaires de ces différentes techniques ?Non Oui

Gamme cosmétique utilisée ?

Votre demande actuelle concerne :Visage : regard, relâchements, rides, taches rougeurs, pilosité Corps : relachement, taches, varicosités, surcharge adipocytaire Autres

Confirmations

J’atteste sur l’honneur la véracité des renseignements fournis ci-dessus et n’avoir rien oublié de noter.

En soumettant ce formulaire, j'accepte que les informations saisies soient utilisées pour me recontacter.

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